HISTORIA
CLÍNICA
NOMBRE:
DANILO XAVIER PAREDES PAREDES.
EDAD:
34 AÑOS
SEXO:
MASCULINO
RAZA:
MESTIZO
ESTADO
CIVIL: CASADO
RELIGIÓN: CATÓLICO
INSTRUCCIÓN:
SUPERIOR COMPLETA
OCUPACIÓN:
PARAMEDICO
LUGAR
DE NACIMIENTO: GUARANDA
LUGAR
DE RESIDENCIA: ECHEANDIA
RESIDENCIAS OCUPACIONALES: NINGUNA
TIPO
SANGRE: ORH+
MOTIVO
DE CONSULTA:
DOLOR REGIÓN LUMBAR
HISTORIA
DE ENFERMEDAD ACTUAL:
PACTE MASCULINO DE 34 AÑOS DE EDAD REFIERE QUE HACE 12 DÍAS PRESENTA
SANGRADO A TRAVÉS DE RECTO TENIENDO COMO CAUSA APARENTE HABER SIDO
SOMETIDO A HEMORROIDECTOMIA, REFIERE ADEMÁS QUE EN ESTOS MISMOS 12
DÍAS A PERDIDO 15 LIBRAS DE PESO
REVISIÓN
ACTUAL DE SISTEMAS: LO REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS PERSONALES
CLÍNICOS:
NO REFIERE
QUIRÚRGICOS:
HEMORROIDECTOMIA HACE 12 DÍAS
TRAUMATOLÓGICOS:
NO REFIERE
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: NO
ALERGIAS:
NARANJILLA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: PADRE HIPERTENSO, HERMANO FALLECE CON
LEUCEMIA
HÁBITOS FISIOLÓGICO
ALIMENTACIÓN:
4 V/D
MICCIÓN:
2 VECES AL DÍA, EVECESEN LA NOCHE
DEPOSICIÓN:
2 V/C DÍA
HÁBITOS TÓXICOS
CAFÉ:
OCASIONALMENTE
ALCOHOL:
OCASIONALMENTE
TABACO:
OCASIONALMENTE
CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA:
PACTE VIVE EN CASA PROPIA DE CEMENTO ARMADO, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS.
FUENTE
DE INFORMACIÓN DIRECTA/ CONFIABLE
EXAMEN
FÍSICO
PACIENTE
HIDRATADO, AFEBRIL,
ACTIVIDAD
PSICOMOTORA CONSERVADA
FASCIE:
SOMATO- EXPRESIVA
PIEL
Y FANERA: PROPIA DE SU EDAD SEXO Y RAZA
TEJIDO
CELULAR SUBCUTÁNEO: AUMENTADO EN REGIÓN ABDOMINAL
CABEZA
NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACIÓN NORMAL DE ACUERDO AL SEXO Y LA
EDAD
CARA:
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACIÓN, ESCALERAS Y CONJUNTIVAS PÁLIDAS, AGUDEZA VISUAL NORMAL.
NARIZ: PIRÁMIDE NASAL DE IMPLANTACIÓN NORMAL, FOSAS PERMEABLES
OÍDOS:
CAE NORMAL MEMBRANA TIMPÁNICA NORMAL
BOCA:
LABIOS SEMIHUMEDOS, LENGUA HIDRATADA DE CARACTERÍSTICAS NORMALES,
PIEZAS DENTALES EN REGULAR ESTADO, ORF: NO CONGESTIVA
CUELLO: MÓVIL, DOLOR A LA DIGITOPRESION EN COLUMNA CERVICAL DE GRAN
INTENSIDAD.
TÓRAX SIMÉTRICO EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
CORAZÓN:
R1-R2 RÍTMICO SINCRÓNICO CON EL PULSO NO SOPLOS
PULMONES
MV CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS.
ABDOMEN:
SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSO.
REGIÓN LUMBAR: DOLOR INTENSO A LA DIGITOPRESION
REGIÓN INGUINO-GENITAL Y ANOPERINEAL: SE EVIDENCIA FISURA EN HORA 11
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS NO EDEMAS,
EXAMEN NEUROLÓGICO ELEMENTAL: PACIENTE COCIENTE, ORIENTADO GLASGOW15/15.
REALIZADO POR DANILO PAREDES
No hay comentarios:
Publicar un comentario